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問診票

Medical Questionnaire

問診票のダウンロード

当院では診察･検査にあたり問診票の記入をお願いする場合があります。以下の方は問診票の記入が必要となります。

  • 当院にはじめて受診される方

  • 検査予約〈胃カメラ・大腸カメラ〉希望の方

  • 3ヶ月以上診察のない方

問診票は下記リンクよりダウンロード可能です。ご自宅にて問診票を印刷し、ご記入の上ご来院いただければ受付をスムーズに行えます。

ご準備いただける場合、問診票の表面・裏面の両方をご記入下さい。また1枚の用紙の両面に印刷いただいても、2枚の用紙でそれぞれ片面へ印刷いただいても大丈夫です。

記入例（表）

問診票（表）.png

​記入例（裏）

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