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入院時調査票

hospitalizE Questionnaire

​入院時調査票

入院・手術にあたっての術前採血の際にご提出いただく書類です。
入院のご相談・ご予約の際にお渡し致しますので、下記例を参考にご記入ください。

記入例

入院時調査票.png

宇都宮肛門・胃腸クリニック
栃木県宇都宮市大寛1-1-7
(宇都宮東武百貨店様西側)
電話:028-634-0151
FAX:028-637-1850
検査お問い合わせ :028-610-7775

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