問診票
問診票のダウンロード
当院では診察･検査にあたり問診票の記入をお願いする場合があります。以下の方は問診票の記入が必要となります。
- 当院にはじめて受診される方
- 検査予約〈胃カメラ・大腸カメラ〉希望の方
- 3ヶ月以上診察のない方
問診票は下記リンクよりダウンロード可能です。ご自宅にて問診票を印刷し、ご記入の上ご来院いただければ受付をスムーズに行えます。
ご準備いただける場合、問診票の表面・裏面の両方をご記入下さい。また1枚の用紙の両面に印刷いただいても、2枚の用紙でそれぞれ片面へ印刷いただいても大丈夫です。
記入例
入院時調査票
入院・手術にあたっての術前採血の際にご提出いただく書類です。 入院のご相談・ご予約の際にお渡し致しますので、下記例を参考にご記入ください。